Las vacunas son una de las intervenciones más rentables en salud pública y, según calcula la OMS, llegan a salvar 3 millones de vidas cada año en todo el mundo. Por esa razón, es importante que desde los centros sanitarios se trabaje para reducir los errores médicos asociados a las vacunas y para desarrollar un sistema de notificación de errores.


En España, el caso de una vacuna comercializada para el tratamiento del meningococo es un claro ejemplo de un error causado por la confusión que creaba su propio envase. En el 2016, por falta de provisiones de este medicamento, la AEMPS se vio obligada a autorizar la comercialización de la vacuna con envase portugués, y la indicación “conservar no frigorífico” fue interpretada de forma literal, y no en su traducción al español, que significaba precisamente lo opuesto: “conservar en el frigorífico”.

Sin embargo, este es solo un ejemplo. A partir de los resultados de programas de notificación, expertos han podido analizar algunos de los errores más comunes asociados a las vacunas (por ejemplo, errores en la mezcla de componentes en vacunas combinadas) y de sus posibles causas (como la similitud entre los nombres de distintos productos o entre sus abreviaciones).

Conocer estos errores ha sido esencial para establecer esta lista de recomendaciones para la prevención de errores de medicación asociados a las vacunas, agrupadas según la etapa del proceso en que se producen, y que deben aplicarse desde todos los niveles profesionales de los centros sanitarios que participan en la vacunación de pacientes:

1. En la selección y adquisición de la vacuna

  • Seleccionar los envases más seguros, y evitar aquellos que tienen nombres o envases similares entre sí.


2. En el almacenaje de la vacuna

  • Revisar el área de almacenaje de las vacunas para confirmar que se trata de un espacio adecuado.
  • Separar cada tipo de vacuna, etiquetando sus contenedores de forma correcta, e incluso incorporando etiquetas con información añadida como, por ejemplo: “Uso exclusivo para adultos”.
  • Mantener un control adecuado de las temperaturas máximas y mínimas y de las fechas de caducidad.
  • Condicionar los envases multidosis de vacunas combinadas, por ejemplo, adherir el envase del vial de polvo seco con el de su diluyente.

3. En el sistema informático de registro y seguimiento

  • Introducir mecanismos que ayuden a conocer la historia vacunal del paciente, para saber si la vacuna es la adecuada para su edad y calendario vacunal, y si se administra en el periodo de tiempo adecuado.
  • Implantar filtros que permitan detectar a través del lote si la vacuna está caducada o si es la correcta.
  • Incorporar un aviso que advierta sobre las formulaciones distintas y detecte los posibles factores de confusión.

4. En la administración de la vacuna

  • Comprobar los datos identificativos del paciente y revisar su historial de vacunas.
  • Verificar que se trata de la vacuna adecuada y comprobar su nombre, caducidad y composición.
  • Registrar la vacuna en el sistema informático.
  • Preparar la vacuna y comprobar que la vía de administración es la correcta.
  • Identificar individualmente a cada paciente antes de la vacunación, si hay más de uno.

5. Otras recomendaciones

  • Disponer de un protocolo para el almacenaje y administración adecuado.
  • Proporcionar información a los profesionales sobre la seguridad en la administración de vacunas, los errores más frecuentes y prácticas para prevenirlos.
  • Registrar y analizar los incidentes relacionados con las vacunas para detectar los puntos débiles del sistema y establecer medidas de mejora.
  • Involucrar a los padres y pacientes en la gestión segura de las vacunas y, por lo tanto, proporcionarles información completa y clara.

Fuente: Massanés M. Errors de medicació associats a vacunes: una anècdota o la punta de l'iceberg? Butlletí de Prevenció d'Errors de Medicació. 2016; 14(2):1-8. Disponible en: http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_errors_medicacio/documents/arxius/but_EM_v14_n2_CAT.pdf

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