El análisis de causas raíz (ACR) ha demostrado ser un modo fiable para identificar el origen de los errores médicos y mitigar su recurrencia.

Reducir la incidencia de errores médicos resulta en una mejora de la seguridad del paciente. Para poder hacerlo de un modo sistemático, es necesario notificar los errores médicos y determinar sus causas. El análisis de causas raíz (ACR) es un método para evitar la recurrencia de un problema a través de la identificación de su causa. En las instituciones hospitalarias en las que se ha implementado, el ACR ha demostrado ser efectivo para la prevención de eventos adversos. A continuación, se detalla la manera de llevar a cabo un análisis formal de causa raíz.

Los grupos encargados de efectuar el ACR no centran su atención en el fallo humano, sino que buscan su origen en los aspectos del sistema que han hecho posible que este fallo sucediera. Una vez identificados estos factores, deben modificarse para prevenir que un error de este tipo se repita.

Son nueve los pasos que hay que seguir para llevar a cabo un ACR efectivo. El primero es identificar el evento adverso. Para ello, es necesario que los profesionales sanitarios se comuniquen entre sí y que desde dirección se les anime a ser honestos. Una vez identificado, se evalúa la necesidad de realizar un ACR. Si se considera que este puede ser útil para el evento adverso, el proceso continúa. El ACR lo llevan a cabo equipos reducidos de personas con conocimientos del área implicada pero sin relación con el caso para asegurar su objetividad. El siguiente paso es la creación de un diagrama de flujo inicial que represente la sucesión de acontecimientos que se conocen que llevaron a la investigación del evento adverso. Se entrevista a todas las personas que pudieron contribuir a la progresión del evento. Con los testimonios de los profesionales, se crea un mapa conceptual donde se detallan los hechos.

Después de la elaboración del mapa, se crea un diagrama de causa y efecto. Este lo componen una declaración del problema y la acción y las condiciones que lo causaron: problemas de comunicación, fallos humanos, procedimientos. El equipo debe, entonces, determinar los factores contribuyentes a la causa raíz. Esto consiste en describir cómo una causa condujo a un efecto e incrementó la probabilidad del evento adverso. Tras este proceso, los hallazgos del equipo se condensan en una o dos frases que resumen lo que pasó y por qué es importante destinar tiempo y dinero a corregirlo. A partir de aquí, se plantean acciones correctivas.

Las acciones correctivas necesarias deben implementarse para mejorar la seguridad del paciente. Esto le corresponde al centro sanitario, pero el equipo médico es responsable de asegurarse que el proceso se lleva a cabo. Estas acciones correctivas se deben comparten con todos los miembros del centro sanitario para promocionar la cultura de seguridad.

Fuente original: Charles R, Hood B, Derosier JM, Gosbee J, Li Y, Caird M, J. Biermann S,  Hake M. How to perform a root cause analysis for workup and future prevention of medical errors: a review. Patient Saf Surg. Septiembre 2016; 10: 20. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5031337/.

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